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Tel.: 02 478 04 33
Formulaire d’admission
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Français
Nederlands
Nom
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Prénom
Nom de famille
Email
*
Numéro de registre national
*
Vous trouverez votre numéro de registre national à l'arrière de votre carte d'identité. Ce numéro est composé de 11 chiffres, dont les six premiers indiquent la date de naissance du titulaire de la carte.
Date de naissance
*
-
Mois
-
Jour
Année
Coordonnées où l’on peut vous joindre
*
gsm, email, si il s’agit d’une personne de contact autre que le demandeur prière de l’identifier- aidant proche, intervenant psychosocial,…
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Motif de votre demande à la clinique sans souci
*
je ne suis pas hospitalisé.e à l’heure actuelle et nécessite une prise en charge institutionnelle ( sevrage de substance, mise au point diagnostique et thérapeutique,plan de soins,…)
je ne suis pas hospitalisé.e à l’heure actuelle mais suis en attente d’une hospitalisation de « sevrage » et sollicite votre centre spécialisé dans la prise en charge des assuétudes afin de préparer ma « postcure »
je suis hospitalisé.e à l’heure actuelle et nécessite une prolongation de mes soins au sein de votre centre spécialisé dans la prise en charge des assuétudes et/ ou des troubles affectifs
je suis hospitalisé.e à l’heure actuelle et nécessite une prolongation de mes soins au sein de vos projets de réhabilitation psychosociale et d’accompagnement au trajet de rétablissement
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Votre demande est-elle à adresser vers un service en particulier ?
*
La Rotonde
La Passerelle
Les Maisons hospitalières
Le Cap
L’escale
indéterminé
Retour
Suivant
En quelques mots pourriez-vous nous exprimer votre attente par rapport à votre hospitalisation
*
Rapport médical
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STATUT MEDICO-LEGAL
Loi de mise en observation ?
Oui
Non
Demande de postcure dans cadre de mesure maintien ?
Oui
Non
Introduire date de fin de mesure / nom de l’institution référente
Loi relative à l’internement ?
Oui
Non
Êtes -vous à l’heure actuelle incarcéré.e ?
Oui
Non
Demandez-vous le changement de vos conditions de libération à l’essai au sein de la clinique ?
Oui
Non
Coordonnées utiles
assistant.e de justice / médecin de tutelle
Soumission
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